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考点十七、腹痛
(一)概述
多由腹腔脏器疾病引起，也可由胸部及全身性疾病引起，腹痛是最常见的症状之一。 临床上按照起病急缓与病程长短，将腹痛分为急性与慢性腹痛两大类，其中需进行外科紧急处理的急性腹痛又称为急腹症。
(二)常见病因
1.急性腹痛
腹腔内疾病消化系统疾病急性肠胃炎,消化性溃疡并发症,阑尾炎,胆道疾病等
泌尿系统疾病尿路结石、急性尿潴留
妇产科疾病痛经、异位妊娠、卵巢黄体破裂出血等
血管系统疾病腹腔血管阻塞、腹主动脉夹层
腹腔外疾病心肺疾病急性心肌梗死,肺栓塞等
其他疾病带状疱疹,主动脉夹层等
2.慢性腹痛
消化系统疾病反流性食管炎,消化性溃疡,慢性胃炎,炎症性肠病,慢性胆囊炎,胃肠道肿瘤,缺血性肠病,胆囊炎及胆石病,慢性胰腺炎,结核性腹膜炎,肠易激综合征等
妇科疾病慢性盆腔炎症,子宫内膜异位症
其他尿路感染,肠系膜淋巴结炎,中毒,代谢疾病及肿瘤等
(三)临床特点
1.诱发因素
油腻饮食或暴饮暴食、酗酒——胆囊炎、胆石病、急性胰腺炎;腹部术——肠粘连、机械性肠梗阻;腹外伤——肝、脾破裂;剧烈运动——肠套叠、肠扭转、阑尾炎。
2.性质和程度
突发性、剧烈中上腹刀割样痛——消化性溃疡穿孔所致;阵发性绞痛——胆石病或泌尿系结石;阵发性剑突下钻顶样痛——胆道蛔虫症;中上腹持续痛——急性胃炎、急性胰腺炎;持续性全腹痛伴腹壁肌紧张——急性弥漫性腹膜炎;转移性右下腹痛——急性阑尾炎。
3.发作时间
餐后痛——胆囊炎、胆石病、胰腺炎、胃溃疡;饥饿痛——十二指肠溃疡;周期性、节律性上腹痛——消化性溃疡;月经期间腹痛——卵泡破裂。
4.与体位的关系
左侧卧位时可使胃黏膜脱垂者疼痛减轻;胰体炎或胰腺癌患者仰卧时疼痛可加重;膝胸位或俯卧位可使十二指肠淤滞症患者的腹痛及呕吐症状缓解;急性胆囊炎患者弯腰时或深呼吸时会更痛等。
5.伴随症状
(1)发热、寒战:提示炎症，如急性胆道感染、腹腔脓肿、肝脓肿，泌尿系感染。
(2)休克:同时有贫血者提示腹腔实质脏器(如脾、肝)破裂;无贫血者可疑胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性梗阻性化脓性胆管炎、重症急性胰腺炎。
(3)反酸、胃灼热、嗳气:提示消化性溃疡、胃食管反流病、胃炎。
(4)呕吐:若呕吐量大且有异味，可疑胃肠道梗阻。
(5)腹泻:提示消化吸收障碍或感染。
(6)黄疸:提示肝胆胰疾病。
(7)血尿:提示泌尿系疾病(如结石)。
(四)处理和转诊
(1)稳定生命体征，判断是否需要住院或手术治疗。
(2)对伴有休克者，立即给予抗休克治疗。
(3)对怀疑急腹症者应加强监测和护理，及时转院。
(4)对可能需要手术治疗的患者，需告知要禁食。
(5)后续追踪:对腹痛原因仍不确定的患者，即使腹痛已改善，仍须注意后续观察及 24 小时后的追踪复诊。需要继续追踪的患者，回家后应避免使用吗啡、哌替啶，以免掩盖病情。
(6)对诊断明确的急性腹痛，如急性胃炎、肠炎、胆道蛔虫症等，可给予适量解痉止痛药。
(7)对原因不明的腹痛，慎用镇痛剂，以免掩盖病情，延误诊治。
(8)怀疑为胸腔疾病如肺炎、心肌梗死所致的急性腹痛，以原发病的治疗为主。
(9)小儿肠套叠:多发于婴幼儿，特别是 2 岁以下的儿童。 小儿添加辅食的年龄，可因肠蠕动紊乱而发生肠套叠。 绝大多数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入;最主要的症状:腹痛、呕吐和果酱样血便。 同时面色苍白、出冷汗、呕吐、精神不振时，应想到肠套叠的可能。 腹部可触及腊肠样包块;肛门指诊往往可见果酱样血便。
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