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考点二十七、肝硬化
(一)临床表现
1.症状
(1)代偿期:可表现为乏力、食欲不振、腹胀。
(2)失代偿期:有多系统受累，以肝功能损害和门静脉压力增高为主要表现。
2.体征
(1)代偿期:肝脏是否肿大取决于不同类型的肝硬化。 脾脏可因门静脉高压而呈轻、中度肿大。
(2)失代偿期
1)与肝功能减退相关的体征
①营养不良所致皮肤干燥或水肿，促黑素细胞激素增加所致面色黑黄、晦暗无光，即肝病面容，肝细胞损伤造成皮肤巩膜黄染，蜘蛛痣和肝掌与雌激素增多有关。
②雄性激素减少可致男性乳房发育。
③贫血及皮肤黏膜出血与肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。
④低蛋白血症是导致腹水及下肢水肿的重要原因之一。
2)与门静脉高压有关的体征
①腹水:是肝硬化失代偿期最突出的表现。 门静脉高压是腹水形成的决定性因素。 水坑征阳性提示游离腹水量超过 120 ml，移动性浊音阳性提示游离腹水量超过1000ml，液波震颤阳性提示腹水量超过3000ml。
②门-腔侧支循环开放:主要有食管胃底静脉曲张、腹壁静脉扩张、脐静脉扩张。
③脾大。
3.常见并发症
(1)上消化道出血:是最常见的并发症。 门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因。
(2)肝性脑病:本病最严重的并发症，是肝硬化最常见的死亡原因。
(3)感染。
(4)肝肾综合征:临床主要表现为少尿或无尿及氮质血症。
(5)原发性肝癌:特点为肝脏进行性增大、肝区持续性胀痛或钝痛。 腹水可迅速增加且难治。 血性腹水多因癌组织侵犯肝包膜或向腹腔破溃引起。
(6)电解质和酸碱平衡紊乱。
(二)诊断(鉴别诊断)
1.诊断
(1)内镜检查:诊断敏感性高于 X 线钡餐检查。
(2)失代偿期肝硬化:凝血酶原活动度小于 60%，食管胃底静脉曲张明显。 患者可出现腹水及肝性脑病、上消化道出血等严重并发症。
(3)代偿期肝硬化:指早期肝硬化，一般肝功能属于 Child-PughA 级。 患者可有轻度乏力、腹胀等消化不良症状，血清白蛋白降低，但常大于35g/L，凝血酶原活动度多大于 60%，血清 ALT 及 AST 可有升高，可有门静脉高压症的表现，食管静脉多为轻度曲张。 患者一般无腹水及肝性脑病或上消化道出血等严重并发症。
(4)肝炎病毒学检查:用于判断有无病毒感染及感染病毒的类型。
(5)AFP:是诊断肝细胞癌特异性的标志物。
(6)腹部 B 超:能够显示肝、脾大小及外形，门静脉高压时可见门静脉和脾静脉直径增宽，有腹水时可以见到液性暗区。
(7)上消化道 X 线钡餐检查:食管静脉曲张时，检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。
(8)腹水检查:有助于鉴别诊断。
(9)肝穿刺活组织检查:假小叶形成是确定肝硬化诊断的依据。
2.鉴别诊断
(1)与引起肝大的其他疾病鉴别:如淤血性肝肿大、血吸虫病、肝包虫病等。
(2)与其他原因引起的上消化道出血及肾功能不全的疾病进行鉴别。
(3)与引起腹水的其他疾病鉴别:如结核、肿瘤等。
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