关于《全民医疗保障“十五五”规划》的考点梳理
2026年8月19日，国家医保局正式发布《全民医疗保障“十五五”规划》，这是继“十四五”医保规划之后，指导未来五年我国医疗保障事业发展的纲领性文件，也是当前各类考试中时政模块的高频命题点。规划紧扣人口老龄化、疾病谱变化、医药创新加速等新形势，围绕“全面建成多层次医疗保障体系”总目标，在参保覆盖、待遇保障、支付改革、基金监管、便民服务等方面作出系统部署，其中“长期护理保险全覆盖”“生育津贴直发个人”“病种付费 3.0 版”“数智医保”等新提法新举措，极有可能出现在今年下半年及明年的社区考试试卷中。本文从备考视角，帮你把核心考点一网打尽。
一、总体要求
1.总体目标：
以习 近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党 的 二十 大和 二 十 届历次全会精神，认真落实四中全会部署，全面落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，坚持以人民健康为中心，以推动医保事业高质量发展为主题，以改革创新为动力，坚持整体谋划、系统治理，尽力而为、量力而行，全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，谱写助力全体人民共同富裕的中国式现代化医保新篇章。
| 医保类型 | 内涵 | 与十四五对比 |
| 公平医保 | 普惠均衡，公共服务可及性增强 | 延续 |
| 法治医保 | 法治体系基本形成，执法严格规范 | 延续 |
| 安全医保 | 基金运行安全可持续 | 延续 |
| 数智医保 | 大数据、AI 精细化管理、精准化服务 | “智慧医保”→“数智医保”（新提法） |
| 协同医保 | “三医”协同发展治理机制更完善 | 延续 |
| 科学医保 | 标准化建设、场景验证体系完善 | 新增 |
2.六大医保愿景
二、8个主要指标
（一）延续指标（3个）
1.基本医疗保险参保率：每年保持在95%左右。
2.基本医保目录内住院费用基金支付比例：职工医保稳定在80%左右，城乡居民医保稳定在70%左右。
3.公立医疗机构通过省级平台采购药品（不含中药饮片）和高值医用耗材金额占比：药品90%、高值医用耗材80%，保持稳定（集采制度化指标）。
（二）新增指标（5个）
1.长期护理保险制度覆盖统筹地区数量：2025年为92个，到2030年覆盖所有统筹地区。
2.职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数：2025年为28.7个月，目标保持在安全线以上（安全线为18个月）。
3.城乡居民基本医疗保险基金累计结余可支付月数：2025年为9.5个月，目标总体保持在安全水平。
4.即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率：从2025年的70%左右提高到80%以上。
5.生育津贴直接发放到个人：2025年为90%统筹地区实现，到2030年全部实现。
三、六大重点任务
（一）健全多层次医疗保障体系
1.完善基本医疗保险制度：深入实施全民参保计划；落实持居住证参加基本医疗保险政策；鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工基本医疗保险；推动落实新生儿“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”；报销政策向基层倾斜；到2029年基本实现省级统筹。
2.提升大病保险和医疗救助保障水平：落实大病保险对困难人群倾斜支付政策；健全防范化解因病返贫致贫长效机制。
3.完善生育保险制度：大力推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加生育保险；推进辅助生殖技术规范有序应用；推动基本实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”；将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围；实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴按程序直接发放给参保人。
4.大力推动商业医疗保险发展：积极将医疗新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障。
5.支持职工医疗互助等医疗保障有序发展。
（二）推行长期护理保险
1.全面建立长期护理保险制度：统筹城乡制度设计，基金统一建账、资金统筹使用；从市地级统筹起步，有条件的省份可探索推动省级统筹；建立健全互助共济、责任共担的多元筹资机制。
2.完善长期护理保险服务政策：健全全国统一的失能等级评估标准，推动评估结果全国范围互认；动态完善统一的长期护理保险服务项目目录；推动长期照护师职业化、规范化。
3.提升长期护理服务能力和技术水平：促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用。
（三）深化医药服务改革
1.统筹规范医保目录管理：制定国家基本医疗保险医疗服务项目和医用耗材目录。
2.深化医保支付方式改革：持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革；动态调整病种分组方案和支付标准；将异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围；推动按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费融合发展；探索对精神疾病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病实施按床日等多种支付方式；推进门诊支付方式改革试点；落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费，对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额上适当倾斜；逐步完善符合中医药特点的医保支付方式。
3.深入推进医疗服务价格改革：常态化运行灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制；基本实现全国医疗服务价格项目统一规范；探索建立医疗服务价格预立项制度。
4.健全药品耗材价格形成机制：实行新上市药品企业自评制度，区分高水平创新药、改良新药、通用名药等情形；建成并运用挂网药品、耗材价格一览表。
5.支持医药创新高质量发展：按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录。
6.推动构建全国统一的医药采购市场：规范化制度化常态化推进药品和医用耗材集采；推动集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店；推进全国范围内医保药品配备情况可查询。
（四）健全基金管理和监管体系
1.加强基金预算和运行管理：坚持以收定支、收支平衡；探索中长期精算模型；建立健全基金运行监测、风险预警和风险问题及时处置闭环管理机制。
2.持续强化基金监管力度：统筹国家、省级飞检和市级交叉检查，一体推进年度飞检和专项飞检，五年覆盖所有统筹地区、各类监管主体和定点机构；综合运用行政处罚、协议管理等依法依规处置。
3.持续完善全流程监管体系：统筹推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管；基本实现定点医药机构事前提醒全覆盖；加强大数据监管模型研发应用；推动药品追溯码在医保领域全量采集和全场景应用，深化与公安、药监等部门联查联办，推动打击倒卖医保“回流药”形成监管闭环。
4.持续健全基金监管长效机制：全面实施医保支付资格管理制度；探索建立定点医药机构和参保人员的信用管理机制。
5.加强定点医药机构管理：实行定点医药机构分级分类管理。
（五）健全医保公共服务体系
1.完善医保经办管理服务：构建覆盖全国乡镇（街道）和村（社区）的基层医保服务网络；逐步调整至每年3月底前完成清算，清算资金占全年基金拨付比例逐步降低至3%左右；全面扩大即时结算范围。
2.推动公共服务供给多样化便利化：深化医保领域“高效办成一件事”；实现更多高频服务事项“异地可办、就近能办”；全面实现职工基本医保个人账户共济使用；全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付；针对老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体，提供更加贴心便利的医保服务。
3.提升公共服务数智管理效能：上线国家医保智能客服；深化区块链、大数据、云计算、人工智能等技术应用，探索建设个人医保云。
（六）夯实发展基础
1.强化法治和标准化支撑：推进医疗保障法立法；建设科学合理、层次清晰、协调统一的医疗保障国家标准体系；制定并推进医疗保障国家标准制修订三年实施计划。
2.强化人才队伍建设：统筹推进医保人才队伍、学科专业建设；积极推进医保经办专业人员队伍等职业建设。
3.促进宣传交流和国际合作：讲好中国医保故事；加强与共建“一带一路”国家以及国际组织等的交流合作。
【练习1·单选】《全民医疗保障“十五五”规划》提出，到 2030 年长期护理保险制度覆盖范围是：
A.覆盖全国所有地级市
B.覆盖所有统筹地区
C.覆盖城镇职工
D.覆盖城乡居民
【答案】B
【解析】第一步，本题考查时政热点知识。
第二步，根据《全民医疗保障“十五五”规划》中的主要指标，长期护理保险制度覆盖统筹地区数量，2025 年为92个，到2030年目标为覆盖所有统筹地区。
本题是选是题，因此，选择B选项。
【练习2·多选】下列属于《全民医疗保障“十五五”规划》新增主要指标的有：
A.长期护理保险制度覆盖统筹地区数量
B.即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率
C.生育津贴直接发放到个人
D.基本医疗保险参保率
【答案】ABC
【解析】《全民医疗保障“十五五”规划》设置 8 个主要指标，其中新增指标 5 个：①长期护理保险制度覆盖统筹地区数量；②职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数；③城乡居民基本医疗保险基金累计结余可支付月数；④即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率；⑤生育津贴直接发放到个人。
A 项：长期护理保险制度覆盖统筹地区数量，属于新增指标。A 项当选。
B 项：即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率，属于新增指标。B 项当选。
C 项：生育津贴直接发放到个人，属于新增指标。C 项当选。
D 项：基本医疗保险参保率是延续指标（“十四五”时期已纳入），不属于新增指标。D 项排除。
本题是选是题，因此，选择ABC选项。
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最后图图预祝各位考生都能在考试中取得满意的成绩~
